EonSyn HK Veterinary Service Application Form 獸醫服務申請表格

由 迪仔 分享的筆記

Date of Application / 申請日期： Application Reference (office use only) / 申請編號（內部專用）： Section A: Referring Clinic Information / A 部：轉介診所資料 # Field / 欄目 Required Entry / 填寫 1 Referring Veterinary Clinic / 轉介獸醫診所 ★ Required 2 Referring Veterinarian / 轉介獸醫姓名 ★ Required 3 Referring Clinic or Doctor Email / 診所或醫生電郵 ★ Required 4 3D simulation image Sent to Which Email / 3D 模擬圖報告發送電郵 ​ 5 Referring Clinic Phone Number / 轉介診所電話號碼 ★ Required Section B: Patient Information / B 部：病患資料 # Field / 欄目 Required Entry / 填寫 1 Patient's Name / 病患名稱 ★ Required 2 Species and Breed / 物種與品種 ★ Required 3 Gender / 性別 ★ Required ☐ Male / 雄性 ☐ Female / 雌性 ☐ Neutered / 已絕育 ☐ Spayed / 已結紮 4 Weight / 體重 ★ Required (kg / lbs) 5 Date of Birth (estimate if unknown) / 出生日期（如不確定可填估算） ★ Required (DD/MM/YYYY) Section C: Owner's I…